ATTENTION : En l'absence de données,l'administration de Gentamicine solution injectable par voie inhalée n'est pas recommandée (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi). Posologie La dose dépend de la gravité du tableau clinique, du terrain, de la fonction rénale du patient et de la bactérie identifiée. La dose est exprimée selon le poids corporel du patient. Il existe plusieurs présentations de gentamicine dont certaines sont plus adaptées aux fortes doses à administrer par voie intraveineuse (dosage 160 mg). VOIE INTRAVEINEUSE ET INTRAMUSCULAIRE Les schémas d'administration sont identiques pour la voie intraveineuse et pour la voie intramusculaire. Adulte Chez le sujet à fonction rénale normale Traitement curatif Rythmes d'administration Le schéma posologique préférentiel est la dose unique journalière (DUJ), soit la totalité de la dose journalière administrée en une seule injection quotidienne (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi). Une dose journalière répartie en 2 à 3 injections quotidiennes est possible, notamment dans certaines situations (notamment les endocardites). Doses La dose varie de 3 à 8 mg/kg/jour selon les recommandations officielles, la dose maximale de 8 mg/kg/jour étant surtout recommandée en début de traitement, dans des infections graves et/ou en cas de risque d'infection due à une souche bactérienne de sensibilité diminuée ayant une concentration minimale inhibitrice (CMI) augmentée à la gentamicine. Durée de traitement La gentamicine est généralement utilisée en début de traitement d'une association d'antibiotiques, et pour une durée maximale de 5 jours, avec arrêt généralement après 24 à 72 heures de traitement (correspondant à l'obtention des résultats de l'antibiogramme). Dosages plasmatiques Comme pour tout aminoside, le suivi d'un traitement par gentamicine peut nécessiter la surveillance des concentrations plasmatiques de l'antibiotique. Le pic plasmatique (Cmax) évalue l'efficacité (atteinte des objectifs pharmacocinétiques-pharmacodynamiques, voir rubrique Propriétés pharmacodynamiques) et la concentration résiduelle (Cmin) est prédictive de la toxicité. Les dosages plasmatiques ne doivent pas être systématiques et sont à réserver à certaines situations selon les recommandations en vigueur. Entre autre, il n'y a pas lieu d'effectuer de dosages plasmatiques pour un traitement d'une durée de 3 jours maximum chez des patients pour lesquels aucune modification des paramètres pharmacocinétiques n'est attendue. En revanche, les dosages plasmatiques sont à pratiquer comme suit : · dosage du pic plasmatique à effectuer : 30 minutes après la fin de la perfusion de l'aminoside (dont la durée doit également être de 30 minutes) ; après la première injection de l'aminoside chez des patients sévères. · dosage de la concentration résiduelle à effectuer : si la durée de traitement est supérieure à 5 jours (dosage à effectuer après 48 heures de traitement) ou en cas d'insuffisance rénale ; si les taux résiduels (Cmin) sont supérieurs aux objectifs maximaux de concentrations pour la gentamicine [Pic (Cmax) = 30 à 40 mg/l ; Résiduelle (Cmin) < 0,5 mg/l] requérant un espacement des injections. Traitement prophylactique L'antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle doit être de courte durée, le plus souvent limitée à la période pré-opératoire, à 24 heures parfois, mais jamais plus de 48 heures. L'administration de l'antibiotique doit précéder le début de l'intervention d'environ 30 minutes. L'administration intra-veineuse est requise. Chez le sujet insuffisant rénal Traitement curatif Il est indispensable de privilégier le schéma en DUJ, de pratiquer des dosages plasmatiques (pic et résiduel) pour ajuster les posologies et les intervalles entre chaque injection, de privilégier les durées courtes de traitement (en règle générale : 1 ou 2 injections), de tenir compte des autres facteurs de risque favorisant la néphrotoxicité des aminosides, de surveiller les fonctions rénale et auditive (voir rubriques Mises en garde et précautions d'emploi et Effets indésirables). Première injection La posologie de la première injection est identique à celle du sujet avec une fonction rénale normale, quel que soit le degré d'insuffisance rénale (incluant toutes les situations d'épuration extra-rénale). En cas de dialyse, les injections doivent se faire 2 à 4 heures avant la séance de dialyse pour diminuer le potentiel de toxicité. Si plusieurs injections Il convient de pratiquer des réinjections à la même dose que celle de la première injection, sauf si nécessité d'une adaptation de la dose unitaire d'après le dosage du pic. Insuffisant rénal sans épuration extra-rénale : aucune réinjection n'est à effectuer tant que le taux résiduel est supérieur au seuil de toxicité (voir rubriques Posologie et mode d'administration et Mises en garde et précautions d'emploi). Si le dosage de la résiduelle (généralement réalisé à la 24ème heure) est supérieur au seuil de toxicité, il faut répéter le dosage 24 heures plus tard. En cas d'impossibilités de pratiquer des dosages, le moment de réinjection est déterminé par la valeur de la clairance de la créatinine (schéma du Hartford Hospital) selon le tableau ci-après : Clairance de la créatinine (ml/mn) Délai entre 2 injections 90-60 24 heures 60-40 36 heures 40-20 48 heures < 20 Dosage impératif du taux résiduel Epuration extra-rénale continue : l'ajustement du traitement sera à envisager en réalisant des dosages répétés de la résiduelle ; la gentamicine est à réinjecter uniquement lorsque le taux est inférieur au seuil de toxicité (voir rubriques Posologie et mode d'administration et Mises en garde et précautions d'emploi). Sujet âgé Les modalités de traitement doivent être adaptées à la fonction rénale. Sujet obèse La dose en mg/kg doit être calculée en fonction du poids corrigé : Poids corrigé = poids idéal1 + 0.43 x surcharge pondérale (Surcharge pondérale = poids total - poids idéal) 1 Formule de Lorentz (poids idéal exprimé en kg) : Femme = Taille (cm) - 100 - [Taille (cm) - 150] / 2 Homme = Taille (cm) - 100 - [Taille (cm) - 150] / 4 Conditions de l'utilisation de cette formule : · âge supérieur à 18 ans ; · taille entre 140 et 220 cm. Insuffisant hépatique La gentamicine est contre-indiquée en cas de cirrhose sévère de grades B et C selon la classification de Child-Pugh (voir rubrique Contre-indications). Dans les autres cas d'insuffisance hépatique, la prescription de gentamicine est possible et aucun ajustement posologique n'est nécessaire. Population pédiatrique Traitement curatif Une attention particulière doit être portée sur la préparation (dilution) et la quantité administrée. Toute erreur, même faible, peut avoir un retentissement majeur sur les concentrations sériques obtenues. Les doses exprimées en mg/kg chez le nourrisson et l'enfant sont les mêmes que chez l'adulte, et la dose unique journalière reste la règle. Pour les nouveau-nés, il convient d'adapter les posologies selon l'âge post-conceptionnel en considérant les recommandations en vigueur.